Зрение новорожденного и детей раннего возраста

Все отделы зрительного анализатора новорожденного ребенка - периферический рецептор, зрительные проводники, мозговой конец анализатора - характеризуются в анатомо-гистологическом отношении незавершенностью, незрелостью своих структур. Последние сформированы к моменту рождения лишь в общих чертах и претерпевают постнатально большие или меньшие изменения в процессе своего структурного созревания.

В следующей таблице представлены основные данные о размерах главнейших элементов глазного яблока и его придатков у новорожденных доношенных детей по сравнению с размерами тех же образований у взрослых (Vilmer a. Skammon, E.Ж. Трон, А. И. Дашевский и др.).

Размеры диаметров входного отверстия глазницы составляют приблизительно 2/3 соответствующих размеров взрослого человека. Глазница мельче, площе, чем у взрослого, и обеспечивает поэтому защиту глазного яблока новорожденного в меньшей степени. Из-за ее мелкости получается впечатление выстояния глазных яблок новорожденного. Оба глаза у детей раннего возраста не находятся строго во фронтальной плоскости и еще имеют выраженную тенденцию к боковому, свойственному эмбриону, расположению, - с тупым углом (110°) между передне-задними осями глазниц, которые . с возрастом занимают фронтальное положение и заканчивают у детей свое полное развитие приблизительно к концу 7-го года жизни. Щели глазниц у детей шире из-за недостаточного развития височных крыльев клиновидных костей.

Веки, и глазные щели у новорожденных детей по своим размерам несколько превышают половину их величины у взрослых.

Конъюнктива глаз новорожденных и детей раннего возраста существенно отличается по своей структуре от соединительной оболочки у взрослых. Она характеризуется нежностью и рыхлостью своей соединительнотканной основы, незначительным количеством аргирофильных преколлагеновых волокон под базальной мембраной эпителия и скудным содержанием клеточных элементов. Последние состоят преимущественно из фибробластов и камбиальных элементов, плазматические же клетки отсутствуют, а лимфоциты встречаются редко.

У детей старше 2-3 месяцев под эпителием появляется больше аргирофильных волокон, которые образуют вместе с ретикулярными клетками сетку, в петлях которой обнаруживаются уже многочисленные клеточные элементы.

Таким образом, возникает подэпителиальный слой аденоидной ткани и более глубокий фиброзный слой, состоящий главным образом из коллагеновых волокон. В возрасте 2-4 лет конъюнктива приобретает характер, по структуре близкий к строению этой слизистой у взрослых, с обильным количеством плазматических и лимфоидных клеток.

Особенности строения конъюнктивы у детей обусловливают своеобразие патологических процессов в ней.

Конъюнктивальный мешок новорожденных является часто стерильным или содержит преимущественно сапрофитные микробные формы, в частности белый стафилококк. Но с каждым днем внеутробной жизни количество микробов в конъюнктивальном мешке увеличивается, появляются в нем и патогенные микробы.

Сагиттальная ось глаза, длина которой имеет решающее значение для клинической рефракции глаза, составляет у новорожденного около 2/3 длины оси взрослого. Максимальная скорость ее удлинения, как и скорость роста всего глаза и нервной системы ребенка, падает главным образом на первый год жизни, значительно замедляясь в течение последующих нескольких лет. Сагиттальная ось глаза достигает размеров, как у взрослого, в возрасте 8-12 лет.

Горизонтальный диаметр роговицы составляет у новорожденного около 5/6 диаметра роговицы взрослого; рост его завершается в течение 2-го года жизни. Ввиду таких сравнительно больших размеров роговицы глаз новорожденного производит впечатление увеличенного в своих размерах.

Склера глаза новорожденного и маленьких детей тонка, и через нее просвечивает пигмент, содержащийся в сосудистом тракте; благодаря этому она имеет своеобразный синеватый оттенок.

Радиус кривизны передней поверхности роговицы новорожденных и маленьких детей меньше радиуса кривизны роговицы взрослого. Поэтому преломляющая ее способность существенно превышает преломляющую силу роговицы взрослого (в среднем приблизительно на 6-7 D), что сказывается на преломляющей силе глаза в целом и на клинической его рефракции. Радиус кривизны роговицы детей достигает полностью размеров радиуса кривизны у взрослых в пубертатном возрасте.

Радиусы кривизны передней и задней поверхностей хрусталика новорожденного намного меньше соответствующих радиусов кривизны хрусталика взрослого, а преломляющая сила хрусталика новорожденного намного больше преломляющей силы хрусталика взрослого - в среднем приблизительно на 15 D, что сильно сказывается на преломляющей силе диоптрического аппарата глаза в целом. Хрусталик новорожденного напоминает эмбриональный хрусталик, имеющий форму шара, и имеет несоразмерно большие размеры по сравнению с величиной всего глазного яблока.

Так как более выпуклая у новорожденного передняя поверхность хрусталика сильно выстоит вперед, то передняя камера глаза новорожденного значительно мельче камеры глаза взрослого, что также оказывает известное влияние на состояние клинической рефракции глаза в этом возрасте.

С возрастом хрусталик ребенка быстро изменяется, приближаясь по своей форме к хрусталику взрослого и уменьшая свою преломляющую силу. Этот процесс происходит, возможно, в более быстром темпе, чем удлинение сагиттальной оси глаза.

Ресничное тело глаза новорожденного, по данным последнего времени, слабо развито - объем его в 3 с лишним раза меньше объема ресничного тела глаза взрослого.

Продукция ресничным телом внутриглазной жидкости, процессы ее обмена, оттока и состояние внутриглазного давления почти не изучены у новорожденных и в раннем детском возрасте.

Радужная оболочка новорожденного, как и весь сосудистый тракт его глаза, бедна пигментом. Цвет ее поэтому светлее, имеет голубоватый оттенок. Она приобретает более темный оттенок, свойственный радужке взрослого, в течение первых недель или месяцев постнатальной жизни, в отдельных случаях - в течение одного или даже 2 лет.

Мезодермальный листок радужки тонок, нежен, не имеет еще выраженного рельефа поверхности, обусловленного в более позднем возрасте развитыми трабекулами и криптами между ними.

Возникая из мезенхимы, заполняющей у плода пространство будущей передней камеры, зачаток мезодермального листка радужки в форме иридопупиллярной пластинки покрывает и область будущего зрачка, образуя зрачковую перепонку. Последняя, как и весь мезодермальный листок радужки, богато снабжена сосудами из системы большого артериального круга радужки, образуя переднюю сосудистую сумку хрусталика. Ее сосуды анастомозируют с сосудами задней сосудистой сумки линзы, образованной ветвями артерии стекловидного тела. Остатки зрачковой перепонки, видимые простым глазом, наблюдаются иногда у доношенных новорожденных, много чаще - у недоношенных. Тонкие же остатки этой перепонки наблюдаются у новорожденных при биомикроскопии глаза сравнительно часто - до 20% всех новорожденных - в форме пигментированных звездчатых клеток мезенхимы на передней сумке хрусталика и тонких нитей.

Остатки задней сосудистой сумки и артерии стекловидного тела у новорожденных при обычных методах офтальмоскопического исследования не обнаруживаются, за исключением редких случаев персистирующей артерии стекловидного тела.

Однако при биомикроскопии глаза у всех людей, как у детей, так и у взрослых, на задней поверхности линзы, несколько кнутри от заднего ее полюса, обнаруживаются более или менее выраженные остатки артерии стекловидного тела в форме беловатых нитевидных образований, одним концом связанных с задней поверхностью линзы. В этом месте часто находят связанный с нитями узелок белого цвета. В этой же области видна белого цвета дугообразная линия, которая является вероятным местом присоединения эмбрионального канала стекловидного тела (клокетов канал).

Зрачки новорожденных и детей раннего возраста несколько смещены к носу и книзу, узки, диаметр их колеблется в среднем около 1,5-2,5 мм, они плохо поддаются действию мидриатических средств, по-видимому, из-за недоразвития дилататора радужки и иннервирующего его симпатического нерва. Сфинктер радужки в этом возрасте уже развит достаточно хорошо. До 3-месячного возраста зрачки во сне у детей не суживаются (А. Ф. Тур). В подавляющем большинстве случаев болевой зрачковый рефлекс устанавливается у детей после первых 3 месяцев жизни.

По краю зрачка происходит перегиб пигментного слоя оптически недеятельной части сетчатки с образованием двух листков пигментного эпителия на задней поверхности радужки. В этом месте между обоими листками у новорожденных может иногда сохраняться эмбриональная узкая щель - кольцевидный синус Сцили; благодаря его существованию по зрачковому краю радужки могут развиваться спонтанные кисты.

Стекловидное тело, дифференцируясь из первичного стекловиднбго тела, достигает своего полного развития и структуры, свойственной взрослому, в течение первого года жизни.

Слезная железа и ее выводные протоки имеют к моменту рождения уже нормальное строение, но секреторный нервный механизм железы в это время является еще незрелым В структурном и функциональном отношении, что ведет к физиологической алакримии у детей в течение первых l,5-2 месяцев внеутробной жизни.

Слезоотводящие пути (слезные точки, канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал), представляющие в более ранние сроки эмбриональной жизни солидные тяжи из эпителиальных клеток, к моменту рождения канализируются и у подавляющего большинства детей являются проходимыми на всем своем протяжении. Однако приблизительно у 1/3 новорожденных нижний конец слезно-носового канала еще закрыт тонкой пленкой, пробкой из слизи и отторгнутых клеток, и отверстие канала открывается в нижний носовой ход лишь вскоре после рождения.

Наблюдающаяся иногда задержка в открытии нижнего конца слезно-носового канала является причиной возникновения дакриоцистита новорожденных.

Сетчатая оболочка глаза является начальным, периферическим отделом зрительного анализатора в собственном смысле слова. Здесь возникает впервые преобразование энергии световых лучей в процесс нервного возбуждения и начинается первичный анализ падающих на глаз оптических раздражителей.

Сетчатка, рано начинающая дифференцироваться из центральных отделов внутреннего листка глазного бокала (area centralis), образующих впоследствии желтое пятно и центральную ямку, продолжает свое развитие от центра к периферии и от самых внутренних ее слоев по направлению к наружным слоям. Последние созревают позднее всего.

К моменту рождения сетчатка в структурном отношении развита уже в общем хорошо, за исключением двух ее мест, сохраняющих зародышевый характер:

1. самой ценной в функциональном отношении области - центральной ямки;
2. малоценной для зрения самой периферической части сетчатки вблизи ее зубчатого края (or a serrata).

На дне центральной ямки у новорожденного еще находятся не только наружный зернистый слой, как в зрелой сетчатке, но и слой ганглиозных клеток и внутренний зернистый слой. Последние два слоя лишь в дальнейшей внеутробной жизни смещаются в стороны, благодаря чему края центральной ямки утолщаются, образуя вокруг нее вал. Наружный же зернистый слой состоит у новорожденного не из многих, а лишь из одного пласта ядер.

Колбочек в центральной ямке новорожденных имеется еще мало (около 4000 вместо 16 000), и все они коротки, толще зрелых колбочек раза в 4, имеют вид малодифференцированных зародышевых образований. В то же время колбочки, находящиеся вне центральной ямки, в области желтого пятна, в анатомическом отношении дифференцированы значительно лучше.

При такой резкой степени структурного недоразвития центральной ямки сетчатки априорно невозможно рассчитывать на наличие у новорожденного сколько-нибудь существенного центрального, фовеолярного зрения.

Структурное созревание сетчатки в области центральной ямки происходит, по мнению большинства авторов, в течение первых 4-6 месяцев внеутробной жизни, что в известной мере соответствует имеющимся данным о развитии зрительных функций у детей.

Отстояние центральной ямки сетчатки новорожденного от диска зрительного нерва почти такое же, что и у взрослого, и составляет около 3,5 мм. Это объясняется особенностями развития у плода задней стенки глазного яблока - наличием здесь аммонова выпячивания склеры.

Зрительный нерв у новорожденного значительно тоньше зрительного нерва взрослого, и диаметр его диска несколько меньше. В первые месяцы жизни он становится толще за счет развития миелиновой обкладки его волокон. Глиозный плащ артерии стекловидного тела, заполняющий у плода воронку, образовавшуюся в центре схождения волокон зрительного нерва, к моменту рождения обычно подвергается обратному развитию вместе с артерией стекловидного тела. Лишь в сравнительно редких случаях персистирующие остатки плаща и артерии дают повод к развитию некоторых врожденных аномалий зрительного нерва.

Офтальмоскопическая картина нормального дна глаза у новорожденных и детей раннего возраста имеет свои характерные особенности, обусловленные особенностями анатомического строения внутренних оболочек глаза.

Диск зрительного нерва представляется у новорожденных бледноватым, с синевато-серым оттенком, что иногда ошибочно принимается за атрофию нерва. Контуры его в большинстве случаев отчетливы. Только в сравнительно немногих случаях (около 7% всех детей) они представляются явно смытыми.

Физиологическая экскавация соска приблизительно у 1/4 всех новорожденных уже отчетливо выражена, у остальных она развивается в первые месяцы жизни.

Общий фон глазного дна имеет альбинотический характер, особенно у недоношенных детей. Дно слабо пигментировано, за исключением зоны, непосредственно примыкающей к границам диска зрительного нерва, где иногда (в 10-11% случаев) имеется пигментная каемка в форме полукольца или серпа у детей, свободных от каких-либо клинических и серологических проявлений сифилиса. Вены сетчатки кажутся значительно расширенными.

Характерные для более позднего возраста рефлексы вокруг желтого пятна и в области центральной ямки сетчатки у новорожденных отсутствуют полностью. Они появляются в течение 1-го года жизни.

У детей в возрасте 2 лет и старше глазное дно уже достаточно пигментировано, а соски зрительных нервов приобретают живой, розовый оттенок.

Миелинизация волокон внутриглазничной части зрительного нерва, по крайней мередистального его конца, примыкающего к глазному яблоку, начинается лишь после рождения и происходит, по данным большинства авторов, в период времени от 3 недель до нескольких месяцев вне-утробной жизни. В этом возрасте зрительный нерв ребенка находится в стадии "кабельного нерва", представляющего комплекс большого количества осевых цилиндров, лишенных миелиновой обкладки и заключенных в одну общую оболочку. Хотя функция проведения зрительных импульсов в этой стадии уже без сомнения имеется, как об этом свидетельствует наличие зрачковой реакции на свет даже у сильно недоношенных детей со степенью недоношенности в несколько месяцев, но эта функция является еще крайне несовершенной, носит диффузный характер.

Для нервов кабельного типа характерен феномен обобщения, или поперечной индукции, т. е. переход возбуждения с одного волокна, лишенного миелинового изолятора, на другие, с ним соприкасающиеся. Такая генерализация возбуждения несовместима с дискретной функцией индивидуализированных проводников, способных проводить импульсы из сетчатки в зрительные центры "точка в точку", как это свойственно зрелому зрительному анализатору.

У новорожденных миелинизация зрительного пути уже хорошо выражена в области зрительных канатика и хиазмы, из которой процесс миелинизации распространяется к периферии- на зрительный нерв, т. е. в направлении, противоположном направлению роста его волокон.

Миелинизация зрительных проводящих путей в области первичных проекционных корковых зрительных центров (поля 17 по Бродману) к моменту рождения в общих чертах закончена. Поля же вокруг первичных зон ("краевые зоны" Флексига) - поля 18 и 19 - миелинизируются в течение 1 - 1,5 месяцев после рождения. Позднее всего миелинизируются поля в области высших ассоциационных центров (терминальные зоны Флексига), вокруг "сочетательных волокон" В. М. Бехтерева. Здесь миелинизация внутримозговых проводников, соединяющих зрительные центры различных уровней между собой и с корковыми центрами других анализаторов, завершается лишь на втором-четвертом месяце внеутробной жизни.

Постнатальный рост и дифференциация нервных клеток зрительных полей (17, 18 и 19) коры головного мозга. Хотя разделение на слои коры больших полушарий мозга, в том числе затылочных долей, к моменту рождения приобретает в общих чертах окончательную форму, однако рост отдельных слоев коры, а в особенности их нервных клеток и их отростков продолжается еще длительное время после рождения. Наиболее интенсивный рост коры и большие изменения в клетках зрительных полей происходят в течение первых двух лет жизни.

После рождения извилины мозга становятся шире, борозди между ними углубляются, увеличивается площадь корковых зрительных полей.

Ранее других происходит дифференцировка клеточных элементов в филогенетически наиболее старом корковом зрительном поле 17 в области шпорной борозды. Но даже и в этом поле звездчатые клетки его 4-го слоя, которым приписывается исключительно важная роль в акте зрения, приобретают законченную форму постепенно, не достигая своего полного развития даже в возрасте около 7 лет.

Филогенетически более молодые поля 18 и 19, обладающие сложными функциями интеграции зрительных восприятий, созревают позднее.

Главнейшие изменения нервных клеток зрительных корковых полей после рождения сводятся к следующему.

Нервные клетки увеличиваются в своих размерах, увеличивается количество цитоплазмы в них, их кариоплазма становится светлее по окраске, развиваются нейрофибриллы в клетках.

Дендриты клеток увеличиваются в количестве и размерах. Увеличиваются длина и компактность структуры дендритов и аксонов.

На дендритах клеток появляются и сформировываются синаптические приспособления в форме шипов, шариков, луковиц, почек и т. п., причем раньше всего в поле 17, затем в поле 18 и позднее всего в поле 19.

В том же хронологическом порядке возникает и развивается в клетках хромофильная субстанция, которая начинает дифференцироваться в тельца Ниссля лишь с трехмесячного возраста.

Аксоны некоторых больших пирамидных клеток в 5-м слое поля 17 начинают миелинизироваться с 3-месячного возраста, мало миелинизированы аксоны клеток Мейнерта, а в аксонах клеток 3-го слоя в этом возрасте еще нет никаких следов миелина.

Увеличиваются в количестве и в длине ассоциативные тангенциальные волокна в 1-м слое коры, связывающие смежные извилины. Им приписывается большая функциональная роль, в частности в процессе замыкания временных связей. Также после рождения увеличиваются в количестве и достигают зрелости горизонтальные и вертикальные экзогенные волокна коры.

Таким образом, внутрикорковые связи, так же как и связи коры с нижележащими нервными центрами, устанавливаются окончательно только спустя более или менее длительное время после рождения.

Крайнее несовершенство структур зрительного анализатора во всех его частях как периферических, так и центральных допускает в первые недели и месяцы жизни ребенка возможность лишь самых элементарных зрительных функций примитивного, диффузного, подкоркового "гипоталамического" или коркового "протопатического" характера.

Открытое Флексигом почти 100 лет тому назад стимулирующее влияние света на миелинизацию волокон зрительного нерва было в дальнейшем подтверждено многочисленными исследованиями. При этом было установлено стимулирующее и ускоряющее влияние света не только на миелинизацию волокон, но и на созревание нервных клеток зрительного анализатора, начиная с ганглиозных клеток сетчатки и кончая нервными клетками наружного коленчатого тела и корковых центров зрения. Однако сложная биологическая проблема неразрывной связи функции и структуры анализаторов еще не может пока считаться разрешенной, в частности в вопросе причинно-следственных взаимоотношений структуры и функции.

Л.А. Дымшиц

«Зрение новорожденного и детей раннего возраста» – статья из раздела Детская офтальмология

Дополнительная информация:

• Развитие зрения у плода
• Развитие рефракции и близорукости у детей