Исследование периферического поля зрения, периметрия

Периметрия - это метод определения поля зрения. Периферическое зрение значительно объемнее центрального, поэтому его сложнее оценить количественно. Вследствие субъективной природы ответов пациента делают попытки стандартизировать многие аспекты тестирования для максимального устранения переменных величин. Несмотря на это, при интерпретировании дефектов ПЗ необходимо принимать в расчет надежность ответов больного.

Цель исследования ПЗ заключается в определении наружных границ зрительного восприятия периферической сетчаткой, а также различных качеств зрения в этой области. Интерпретация данных ПЗ важна в диагностике заболеваний, локализации их в зрительных путях между сетчаткой и затылочной корой мозга, регистрации прогрессирования, стабильности или ремиссии заболеваний. Поэтому необходимы повторные исследования поля зрения с диагностической целью и для оценки эффектов терапии.

Поле зрения чаще исследуется четырьмя методами: конфронтацией, периметрией, на сетке Амслера и на тангенциальном экране.

Ориентировочную скрининговую оценку поля зрения можно провести простым и общедоступным контрольным (конфронтационным) методом исследования.

Для этой формы проверки ПЗ не требуется специальных инструментов. Этот метод позволяет приблизительно определить ПЗ больного. При его выполнении сравнивают нормальное поле зрения врача с полем зрения пациента. Врач усаживает больного напротив себя спиной к свету на расстоянии 1,0 м. Лица больного и врача располагаются на одном уровне. Отдельно исследуют поле зрения каждого глаза. Для этого ладонью закрывают разноименные глаза, например левый глаз пациента и правый глаз исследователя, затем, наоборот, правый глаз больного и левый глаз врача. Поскольку врач и больной смотрят друг другу в глаза, любое нарушение фиксации легко выявляется.

В качестве мишени можно использовать небольшой объект, например карандаш, или более крупный, обычно один, два или четыре пальца (больной должен идентифицировать число пальцев при фиксированном прямо взоре) или всю кисть руки. Мишень располагают на середине расстояния между больным и врачом. Исследователь вначале помещает мишень вне границ ПЗ в любом из меридианов, т.е. вне видимости тест-объекта для пациента и врача. Затем исследователь медленно и плавно от периферии к центру с разных сторон перемещает кисть руки, слегка шевеля пальцами. Больной должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки врача. Врач сравнивает это с моментом, когда он сам замечает объект. Исследование проводят в 8 равнорасположенных меридианах на 360°, либо врач показывает мишень в одном из четырех квадрантов периферического поля зрения.

При тщательном исследовании могут быть выявлены слепое пятно и фокальные скотомы. Этим методом выявляют значительные сужения границ и грубые дефекты в поле зрения. Тест может выявить значительные изменения в поле зрения, связанные с заболеваниями глаз, такими как хориоретинит, отслойка сетчатки; аномалиями зрительного нерва, например при далеко зашедшей глаукоме, или внутричерепными заболеваниями, такими как опухоль мозга, ишемическое повреждение или кровоизлияние в него.

Могут встречаться тонкие (неуловимые) формы правосторонней или левосторонней гемианопсии, которые выявляются при одновременном предоставлении мишеней с обеих сторон по средней линии. Для выполнения такого одновременного конфронтаиионного тестирования исследователь держит обе руки на периферии с каждой стороны. Больной должен определить, с какой стороны (справа, слева или с обеих) исследователь периодически покачивает пальцами. Удивительно, но больной с небольшой левосторонней гемианопсией еще может определить пальцы одной руки с левой стороны и не способен увидеть их (слева), когда исследователь одновременно покачивает пальцами обеих рук с двух сторон. Эти данные указывают на частичное или относительное невнимание к левой стороне, когда обе стороны равно и одновременно стимулируются.

Точное определение границ поля зрения проводят инструментальными методами. К ним относятся кампиметрия - метод исследования поля зрения на плоской поверхности и периметрия - метод исследования поля зрения на вогнутой сферической поверхности.

Кампиметрия в настоящее время имеет ограниченное применение, ее используют для выявления патологии центральных участков поля зрения в пределах 30-40° от центра.

Периметры имеют вид дуги или полусферы. Наиболее простым является настольный периметр Ферстера. Это дуга в 180°, покрытая изнутри черной матовой краской, имеющая на наружной поверхности деления на градусы - от 0° в центре до 90° на периферии.

Для исследования применяют белые или цветные объекты из бумаги, закрепленные на концах длинных стержней. Кружки из бумаги имеют различный диаметр. Для определения наружных границ поля зрения пользуются белым объектом d = 3 мм, для измерения дефектов внутри поля зрения используют белый объект d = 1 мм. Цветные объекты имеют d = 5 мм.

Каждый глаз тестируется отдельно. Наибольшая чувствительность отмечается в фовеа и она представлена наибольшей остротой зрения центральной фиксации. Острота зрения быстро снижается по мере движения объекта от центра желтого пятна. В центральной зоне сетчатки расположено 66% рецептивных полей всех ганглиозных клеток, связанных с большей частью (83%) зрительной коры. Цветные объекты представляют меньшие стимулы для сетчатки, чем белые. Следовательно, объект должен быть слишком мал, чтобы его определяли рецепторы периферии сетчатки, но достаточным для исследования центрального поля зрения в 10-15° от фовеальной фиксации.

Качественная (квалитативная) периметрия - это метод определения дефекта ПЗ и первая скрининговая фаза обследования при подозрении на глаукому.

В проекционных периметрах на дугу или внутреннюю поверхность полушарового периметра (сферопериметра) проецируется световое пятно. Можно использовать тест-объекты различной величины, яркости и цвета. По мере уменьшения размеров объекта зона, в которой он может восприниматься, сокращается, так что при их регистрации на тестовом бланке получаются все уменьшающиеся окружности, называемые изоптерами. Изоптеры, следовательно, напоминают контурные линии на карте, включающие зону, в которой различим объект определенного размера.

Это позволяет проводить количественную (квантитативную) периметрию. При этом используют два объекта разных размеров, но количество отраженного света от них одинаковое. Такая методика позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний, при которых изменяется поле зрения.

Различают кинетическую и статическую периметрию.

Наибольшее распространение получила динамическая (кинетическая) периметрия, при которой тестируемый объект плавно или ступенчато перемещается в пространстве по поверхности периметра от периферии до центра по радиусам окружности или наоборот. Границу видения определяют в момент появления объекта в поле зрения либо используют критерий его исчезновения.

Для точного исследования ПЗ необходимо специальное оборудование, такое как периметр Гольдмана. Периметрия, проводимая на нем, - это кинетическое тестирование. Пациент определяет появление двигающегося постоянного надпорогового тестового объекта из зоны неразличения в поле зрения. Минимальный объект I имеет площадь 0,25 кв мм, максимальный V объект - 9,8 мм2. Освещенность варьирует от 32 до 1000 апостильбов.

Независимо от того, с помощью какой модели периметра исследуется поле зрения, необходимо придерживаться следующих правил:

1. поле зрения каждого глаза исследуется поочередно, второй глаз надежно закрывают с помощью повязки, не ограничивающей поле зрения исследуемого глаза;
2. исследуемый глаз должен располагаться точно напротив фиксационной метки в центре дуги (полусферы) периметра и в ходе периметрии постоянно фиксировать центральную метку;
3. перед началом исследования нужно тщательно проинструктировать пациента, показать фиксационные и подвижные метки, объяснить, какие ответы от него ожидают;
4. исследование следует проводить как минимум по 8, а лучше - по 12 радиусам окружности;
5. если исследуется поле зрения на цвета, то периферическая граница его отмечается не в тот момент, когда пациент впервые заметил метку, а тогда, когда он уверенно различает ее цвет.

Результаты исследования поля зрения заносят на стандартные бланки. На них обозначены нормальные границы поля зрения для каждого глаза. Для регистрации результатов периметрии разработаны различные схемы. Чаще используются схемы в виде пары округлых фигур с 10 концентрическими окружностями: две первые на расстоянии 5-10° от центра и далее через каждые 10°. Окружность пересечена 12 меридианами с угловыми интервалами в 15°. В височных половинах полей зрения в 15° от центра на горизонтальном меридиане обозначаются физиологические скотомы соответственно проекции диска зрительного нерва. Иногда на схемах отмечают границы усредненного нормального поля зрения и, очертив границы по результатам кинетической периметрии, заштриховывают те участки поля зрения, которые у пациента оказались "выпавшими", т. е. с отсутствующей или сниженной световой чувствительностью.

Сужения полей зрения, или скотомы, выявленные у пациента, заштриховывают.

Сейчас все шире внедряется статическая (без движения) периметрия - исследование поля зрения с помощью неподвижных тестовых объектов, появляющихся в различных участках поля зрения, величина и яркость которых меняется. Момент различения светового пятна пациентом фиксируется прибором. Таким образом определяется световая чувствительность различных отделов сетчатки.

При исследовании поля зрения необходимо знание некоторых параметров: освещенность - это интенсивность или "яркость" светового стимула; апостильб (asb) - единица освещенности; децибел (dbl) - неспецифическая единица освещенности, основанная на логарифмической шкале.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Исследование периферического поля зрения, периметрия» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

• Поле зрения, нормальное, дефект в поле зрения, скотома
• Видимый порог зрения