Осмотра глазного дна, офтальмоскопия

Для осмотра глазного дна (сетчатки, диска зрительного нерва и хориоидеи) пользуются методом офтальмоскопии. Размеры сетчатки сопоставимы с параметрами большой почтовой марки. Важные ее структуры чрезвычайно малы. Так, диаметр ДЗН равняется 1,5 мм, а крупных сосудов - 0,1-0,2 мм. Выраженный отек головки зрительного нерва, равный трем диоптриям, соответствует 1 мм элевации.

Техника офтальмоскопии заключается в следующем. После получения рефлекса с глазного дна в проходящем свете перед глазом больного ставят линзу в 13 дптр и получают увеличенное в 5 раз обратное (перевернутое) изображение глазного дна. Этот метод исследования называется офтальмоскопией в обратном виде или непрямой офтальмоскопией. Для непрямой офтальмоскопии используются и налобные офтальмоскопы, обеспечивающие увеличенное стереоскопическое изображение глазного дна. Освещение в них проецируется посредством зеркала или призмы, совпадая с линией взора врача.

Офтальмоскопия в прямом виде (прямая офтальмоскопия) осуществляется при помощи электрического офтальмоскопа. Получают увеличенное в 15 раз прямое изображение глазного дна. При электроофтальмоскопии получают более качественное изображение глазного дна, чем при использовании зеркального офтальмоскопа.

При офтальмоскопии нормального глазного дна виден диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розового цвета с четкими границами. Он имеет округлую или овальную по вертикали форму. Височная сторона ДЗН обычно более светло-розовая, чем носовая. Центр диска может иметь некоторое вдавление (углубление), которое рассматривают как физиологическую экскавацию, дно которой может быть фиброзным по виду и представлять собой волокна решетчатой пластинки склеры. Нормальная экскавация круглой формы и ее параметры могут варьировать от практически полного отсутствия до вовлечения 80% площади головки зрительного нерва.

При наличии обширной или асимметричной с другим глазом экскавации у больного подозревают глаукому.

При атрофии зрительного нерва весь диск будет бледным, при папиллоэдеме или папиллите - отечным и застойным. Размеры нормальной головки зрительного нерва различны в зависимости от рефракции глаза больного. Они имеют небольшие размеры у дальнозорких и крупные - у близоруких. Граница ДЗН обычно четко отделена (демаркирована) от сетчатки, но может постепенно сливаться с окружающей тканью без четко выделенного края. Часто имеется белая полоса в виде склерального кольца или конуса, которые представляют собой обнаженную склеру между хориоидальными сосудами и отверстием для зрительного нерва. В этой зоне может быть выраженная хориоидальная пигментация.

Из центра диска выходит центральная артерия сетчатки и входит центральная вена сетчатки, которые на его поверхности и в сетчатке разделяются на множественные ветви. Рисунок дихотомического ветвления артерий и вен различается у каждого человека. Артерии имеют красный цвет, вены - вишневый. Соотношение их калибра равно 2:3. Из-за более толстой стенки артерии имеют центральную светящуюся рефлексную полоску. Через прозрачные стенки видна колонка протекающей в сосуде крови. При офтальмоскопии необходимо оценить прозрачность сосудов, наличие эффектов сдавления (таких как компрессия артериями вен (образование шейки), где сосуды пересекают друг друга), выявить фокальные сужения артериол, а также увеличение извитости и расширение венул, образование геморрагии и экссудатов вокруг сосудов.

В центре глазного дна располагается макула (желтое пятно) - важная функциональная часть сетчатки, имеющая вид темно-красного овала. Макулярная область расположена в 2 диаметрах диска (ДД) височнее ДЗН, более темная, чем окружающая сетчатка и у молодых имеет в центре блестящую желтоватую точку, соответствующую расположению центральной ямки - fovea centralis. Яркость фовеального рефлекса с возрастом ослабевает.

Периферия глазного дна может быть осмотрена при движении офтальмоскопа в различных направлениях, а также при движении глаза по квадрантам вертикально и горизонтально. Через расширенный зрачок можно осмотреть периферию глазного дна с помощью прямого офтальмоскопа, не доходя 1,5 мм до прикрепления сетчатки у зубчатой линии.

С приобретением опыта врач знакомится с большим разнообразием нормальных проявлений внешнего вида сетчатки и зрительного нерва. Особенно вариабельны сосуды. Они могут появиться из височной половины ДЗН и проходить в макулярную область. Это цилиоретинальные сосуды, исходящие из сосудистого круга Цинна позади головки зрительного нерва и формирующиеся за счет ветвей задних коротких цилиарных артерий. Они представляют собой анастомоз между хориоидальной (цилиарной) и ретинальной циркуляцией.

Иногда пучки соединительной ткани проходят из головки зрительного нерва с височной стороны и распространяются вперед в стекловидное тело. Они представляют собой эмбриональные остатки гиало-идной артерии, расположенные в окружавшем ее клокетовом канале. Если они локализованы возле края ДЗН, то границы диска могут выглядеть нечетко и даже быть приподнятыми.

Миелиновые волокна зрительного нерва - другая вариация нормального глазного дна. Они видны как исходящие из диска и распространяющиеся на различные расстояния к периферии сетчатки вато-подобные расчесанные нити белого цвета. В участках миелиновых волокон иногда встречаются дефекты в ПЗ.

Изменения на глазном дне измеряются с использованием параметра диаметра диска (ДД) зрительного нерва как базисного размера. Например, рубец сетчатки может быть описан как имеющий размер в 3 ДД и расположенный в 5ДД от ДЗН на 1-м часовом меридиане. Степень элевации (приподнятости) очагов выражается разницей между силой линзы, с помощью которой осматривается нормальный участок сетчатки, и силой линзы, которая дает четкий фокус на вершине очага. Разность в 3 диоптрии приблизительно эквивалентна 1 мм элевации.

Если внутриглазные среды (влага камер, хрусталик и стекловидное тело) прозрачны, можно обследовать задний полюс через нерасширенный зрачок. Однако периферию глазного дна лучше осматривать через расширенный зрачок в затемненной комнате.

Осмотр в проходящем свете и офтальмоскопию глазного дна проводят после медикаментозного расширения зрачка.

Для оптимального расширения зрачка часто используются такие мидриатические вещества, как 0,5% раствор циклопентолата или 1% раствор тропикамидг., можно использовать 2,5% раствор фенилэфрина (но с осторожностью - у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями); 1% раствор гоматропина расширяет зрачок на 8 ч, 0,25% раствор скополамина - на 2-3 дня, 1% раствор атропина - на 7 дней.

Мидриатики не закапывают, если у больного имеется узкая передняя камера глаза. Установить глубину передней камеры можно при ее боковом освещении с помощью света щелевой лампы. Если создается впечатление, что радужка расположена слишком близко к роговице, расширение зрачка противопоказано из-за риска провоцирования приступа острой закрытоугольной глаукомы. Относительным противопоказанием к расширению зрачка является глубина передней камеры, меньшая четырехкратной толщины роговицы при осмотре с помощью щелевой лампы. Окончательно установить параметры угла передней камеры позволяет гониоскопия. У больных старше 40 лет перед расширением зрачка нужно в обязательном порядке измерить внутриглазное давление. Расширять зрачок можно у пациентов, не болеющих глаукомой. У пациентов с глаукомой также расширяют зрачок, но препаратами кратковременного действия с параллельным назначением медикаментов, которые уменьшают образование внутриглазной жидкости. После осмотра больному медикаментозно суживают зрачок.

При ригидном зрачке и у больных глаукомой можно вызвать кратковременное его расширение инъекцией под конъюнктиву 1% раствора мезатона или, в более редких случаях, 0,1% раствора адреналина. Необходимо при этом учитывать наличие у пациента сердечно-сосудистых заболеваний, так как использование этих препаратов может привести к повышению артериального давления и приступу стенокардии.

Для визуального осмотра угла передней камеры необходима контактная линза, фокальное освещение и увеличение. Контактная линза устраняет изгиб роговицы и позволяет свету отражаться от угла, так что его структуры видны в деталях. Это исследование осуществляют с помощью гониоскопа, который отклоняет световые лучи в угол передней камеры. Процедура выполняется под местной анестезией с использованием линз Гольдмана, Цайса и других, в которых имеются перископные зеркала, с помощью которых угол осматривается отраженным светом.

Методика наиболее полезна для определения различных форм глаукомы, таких как открытоугольная, узкоугольная, закрытоугольная, вторичная закрытоугольная глаукома, позволяющая оценивать ширину угла (расстояние от корня радужки до трабекулярной сети) и изучать ткани угла в глаукомном глазу при различных стадиях заболевания. Она также используется при другой патологии, например при наличии внутриглазного инородного тела, спрятанного в выемке угла, при опухолях радужки или кистах радужки, для оценки травматического повреждения в зоне угла.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Осмотра глазного дна, офтальмоскопия» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

• Диагностика заболеваний хрусталика и стекловидного тела
• Исследование глазного дна с помощью щелевой лампы