Лечение птоза при слабости глазных мышц (глазной миастении)

В случае паралича 3-й пары черепных нервов лечение должно быть направлено на устранение причины. При этом необходимо помнить, что этот нерв часто поражается при сифилисе и лечение в этом случае эффективнее, чем в других. При неизлечимом параличе, врожденном птозе и других стойких формах приобретенного птоза единственным методом лечения является хирургическое. Однако операция противопоказана при полном параличе 3-й пары черепных нервов, так как из-за абдукции глаза возникнет диплопия после поднятия века; а также, если птоз сочетается с отсутствием чувствительности роговицы.

При врожденном птозе операцию обычно проводят в возрасте от 2 до 4 лет, т.е. когда в основном определились размеры, форма глазной щели и лица. Однако основным фактором, определяющим срок оперативного вмешательства, является степень опущения века, а не возраст ребенка.

При приобретенном птозе вопрос о сроке оперативного вмешательства решается сугубо индивидуально. При травматическом птозе операция показана не ранее чем через 6 месяцев после травмы, а точнее после полной стабилизации опущения века, если операция не произведена в ранние сроки после травмы.

Перед операцией необходимо оценить функциональное состояние леватора по экскурсии века выключением действия лобно-затылочного апоневроза. Для этого бровь прижимается к верхнему краю орбиты большим пальцем исследующего, стараясь при этом не влиять на положение верхнего века. Измерение экскурсии века производится обычной линейкой с миллиметровыми делениями. Линейку в вертикальном положении прикладывают к орбите так, чтобы ее нулевое деление соответствовало крайне-нижнему положению переднего ребра века при взоре больного, направленного максимально вниз. Затем исследуемый, не двигая головой, направляет взор максимально вверх, при этом на линейке отмечается положение переднего ребра века.

Таким образом, амплитуда движения свободного края века составит экскурсию его движения, по которой можно судить о степени сохранности функции. Дети лучше реагируют на этот тест, если ассистент показывает фиксирующую лампочку. Обычно при птозе подвижность верхнего века колеблется от 4 до 12 мм. Движение века до 4 мм классифицируется как плохая функция леватора; 5-7 мм - слабая функция леватора; 8 мм и больше - хорошая функция леватора. Экскурсия века, составляющая 13 мм и более, свидетельствует о том, что функция леватора находится в пределах нормы.

Очень важно при обследовании детей с птозом обращать внимание на врожденные аномалии, нарушения бинокулярного зрения и подвижности глаз, патологию рефракции и чувствительности роговицы, высоту пальпебральной складки.

Высота пальпебральной складки определяется линейкой. Выделяют три типа верхнего века. К первому типу относят веки, пальпебральная складка которых хорошо выражена и находится на расстоянии 2-3 мм от ресничного края века. Второй тип - складка отсутствует, а между краем орбиты и передней поверхностью века имеется углубление, отстоящее от свободного края на расстоянии 7-10 мм. К третьему типу относят полное отсутствие пальпебральной складки, которое встречается с рождения у части лиц монголоидной расы. Пальпебральная складка отсутствует также у лиц с триадой: блефароптоз, блефарофимоз и эпикантус.

Одна из целей хирургии при одностороннем птозе - создание складки на пораженном веке симметрично складке верхнего века противоположного глаза. Очень важно, чтобы она повторяла форму, очертания складки века на неоперированном глазу, ее глубину и изменения глубины при движении века.

При выборе способа хирургического вмешательства при блефароптозе главными критериями являются:

1. функциональное состояние леватора;
2. функциональное состояние верхней прямой мышцы.

Все существующие операции при птозе подразделяются на три группы.

1-я группа - операции усиления леватора (резекция леватора, образования складки леватора и т.д.). Эти операции применяют в тех случаях, когда функция леватора сохранена хотя бы частично - экскурсия века 4 мм и выше (операция по Блашковичу, операция Fasanella - Servant и др.).

2-я группа - использование верхней прямой мышцы при бездействующем леваторе. Этот метод показан при двустороннем блефароптозе, когда сохранены функции верхних прямых мышц (операция Мотэ и др.).

3-я группа - операции "фронтального подвешивания", когда используют действие лобной мышцы в поднятии верхнего века (операции по Пагенштехеру, операция Гесса, операция по Фриденвальду-Гюйтону и др.). Эти операции рекомендуются при нефункционирующих леваторе и верхней прямой мышцы.

Операция резекции леватора через кожу показана при слабой степени птоза, но особенно при средней и сильной степенях птоза, неудовлетворительной и плохой функции леватора. Гиперкоррекция редко наблюдается после операции укорочения леватора в модификации Fasanella - Servant. На пластинке Егера производят разрез кожи и круговой мышцы до хряща по всей длине верхнего века по его складке. Кожа и круговая мышцы отделяются тупым и острым путем от хряща до края века и над леватором. Затем делают два пуговчатых разреза через леватор и конъюнктиву вплотную к хрящу у медиальной и латеральной стороны на расстоянии 25 мм. Одну браншу зажима Берке вводят через наружный и выводят через противоположный внутренний разрез, смыкая бранши зажима, захватывая леватор. По нижнему краю зажима разрезается хрящ на расстоянии 5 мм от края века. Леватор на зажиме поворачивается кверху, обнажая поверхность конъюнктивы. Затем делается разрез конъюнктивы ниже бранши зажима и она свободно отделяется от мышцы. Конъюнктива сшивается с хрящом 6-8 узловыми кетгутовыми швами 6,0.

Подтягивая зажим с захваченной мышцей вниз, вскрывают тарзоорбитальную перегородку (поперечную связку), под которой выпячивается орбитальный жир. Освобождается апоневроз леватора с мышечной массой. На необходимой высоте леватор прошивается П-образными швами (шелк 6,0, количество швов - от 4 до 6). Резецируется требуемая длина мышцы и леватор подшивается к передней поверхности хряща в 4 мм от его края. Иссекается избыток кожи и накладываются узловые тонкие швы (6,0) на кожу верхнего века.

При операции Блашковича верхнее веко выворачивают на пластинке Егера или на векоподъемнике. Конъюнктиву выше хряща отсепаровывают новокаином. Разрезают конъюнктиву на 2-3 мм от края хряща и осторожно отделяют ее от леватора. На верхний край конъ-юнктивального разреза накладывают со стороны эпителия три матрацных шва. Леватор захватывается зажимом, одна створка зажима над, другая - под апоневрозом леватора. Разрезается апоневроз леватора и оттягивается книзу. При этом одновременно срезается верхний край хряща - 1-2 мм. При натяжении леватора определяются его "роги" и, если необходимо, пересекаются ножницами. Измеряется необходимая для резецирования длина апоневроза леватора. Накладывают двойной шов из кетгута (5,0), который проводят через переднюю поверхность апоневроза и завязывают тремя узлами. Избыток апоневроза иссекают. Одна игла от каждого двойного шва проводится через наружный слой хряща параллельно краю века, приблизительно в 4 мм от него. Эти швы завязываются. Для более прочной фиксации апоневроза леватора с хрящом накладывают дополнительные узловые шелковые швы (6,0) у взрослых и хромированные кетгутовые швы - у детей. Далее три матрацных шва, наложенные на конъюнктиву, проводят через хрящ у верхнего края сзади наперед, через круговую мышцу и выводят на кожу по намеченной линии, которая будет создавать складку века. Швы завязывают на валиках, длинные концы нитей с целью профилактики лагофтальма приклеивают полосками лейкопластыря к щеке.

Передний подход через кожу по способу Блашковича рекомендуется пациентам, если требуется большая резекция. Резекция в 10 мм - минимальная для врожденного птоза и максимальная для старческого птоза. Слабый врожденный птоз с функцией леватора 8 мм и более и неповрежденным апоневрозом может быть исправлен резекцией в 10- 12 мм; пациентам с птозом, с функцией леватора 5-6 мм и слабым апоневрозом может потребоваться резекция в 18-24 мм. В большинстве случаев резекция в 22 мм удовлетворяет среднюю степень птоза с функцией 5-7 мм, в то время как резекция 26 мм и более требуется при сильном птозе с функцией 5 мм.

Фронтальное подвешивание. Когда функция леватора плохая (3 мм и меньше), усиление его путем резекции не рекомендуется. В этом случае можно использовать шовную технику по Hildreth-Silver или полоски широкой фасции бедра. Применяют супрамидный шов экстра (4,0) на двух длинных атравматических иглах режущего профиля для облегчения их прохождения через наружные слои хряща.

Для предупреждения повреждения роговицы под веко необходимо подложить пластинку Егера. После прошивания хряща иглы проводятся кверху, через глубокие слои века и выкалываются в ране, сделанной над бровью глубиной 5 мм и длиной около 3 мм. Концы нити подтягивают, пока край века не встанет по верхнему краю лимба (при взгляде пациента прямо перед собой) и завязывают. Обычно на операционном столе добиваются небольшого гиперэффекта, но при этом глазная щель должна полностью смыкаться, когда больного просят плотно сжать веки. Затем на рану лба накладывают глубокий матрацный шов (6,0) из шелка или мерселена, которым захватывают подвешивающий шов и одновременно соединяют лобную мышцу, фасцию и кожу вместе. Этот шов устраняет натяжение ослабленной кожи лба. Также накладывают узловые шелковые швы (6,0) на кожу верхнего века.

Шовная техника исправления птоза показана маленьким детям как временная мера, так как предупреждает ухудшение зрения. Ее также рекомендуют старым и немощным пациентам, а также при неудачной резекции леватора и в некоторых случаях феномена Маркуса - Гуна. Швы могут быть удалены в любое время.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Лечение птоза при слабости глазных мышц (глазной миастении)» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

• Слабость глазных мышц (глазная миастения), признаки
• Что такое блефарохалазис