Кератопластика, операция пересадки роговицы

Термин "кератопластика" был введен в офтальмологию доктором Franz Reisinger в 1824 г. Он первым написал статью о возможности пересадки роговицы одного человека другому. С 1818 г. он начал проводить эксперименты по трансплантации роговицы на животных.

Проблема пересадки роговой оболочки как метода лечения заболеваний роговицы разрабатывается исследователями на протяжении почти 200 лет. Показания к ней в настоящее время значительно расширяются в связи с прогрессирующим увеличением такой патологии роговицы, как послеоперационная буллезная кератопатия и герпетический кератит.

В 1967 г. в Вене на Международном симпозиуме трансплантологов была принята новая классификация. Пластика - термин для обозначения трансплантации без сшивания кровеносных сосудов, т.е. пересадка тканей. Термин "аутокератопластика" применяется в тех случаях, когда имеется возможность взять роговицу одного, как правило, слепого глаза и пересадить на другой глаз того же больного. Ксентрансплан-тация (гетеропластика - по старой классификации) - пересадка тканей между организмами разных видов. Аллопластика (гомопластика) роговицы (от греч. albs - другой) представляет собой пересадку материала от другой особи того же вида, но иного генетического происхождения. Эксплантация (аллотрансплантация) - пересадка небиологического субстрата.

В зависимости от поставленной цели различают оптическую (удаление бельма, улучшение зрения), рефракционную (исправление аномалий рефракции), тектоническую (ликвидация стафиломы или закрытие дефекта), профилактическую (предотвращение перфорации при истончении роговицы), терапевтическую (лечение некоторых заболеваний роговицы), мелиоративную (обогащение бельма роговичными элементами) и косметическую пересадку роговицы.

В зависимости от размеров и толщины пересаживаемой роговицы кератопластика может быть:

1. тотальной сквозной (проникающей), при которой удаляется вся роговая оболочка до лимба и на ее место подшивается соответствующей величины прозрачная донорская роговица;
2. субтотальной сквозной - удаляется большая часть роговицы реципиента, неудаленным сохраняется лишь узкий ободок у лимба в 1- 1,5 мм. К этому ободку подшивается роговичный аллоплант;
3. частичной сквозной - удаляется участок бельма диаметром 4-6 мм, с замещением прозрачной донорской роговицей. Применяется обычно при центральных бельмах. Является самой результативной операцией в смысле восстановления зрения;
4. тотальной и субтотальной послойной (несквозной, непроникающей) - удаляется мутная роговица на большом протяжении, но не во всю толщу роговицы при поверхностных бельмах;
5. частичной послойной - удаляются передние мутные слои роговицы диаметром 4-6 мм при несквозных, небольших бельмах. Трансплантат может фиксироваться не только с помощью швов, но и биологического клея или лентой конъюнктивы по Филатову;
6. послойной периферической, разработанной академиком Н.А. Пучковской в 1954 г. Получение оптического эффекта при ней основано на стимулировании регенеративных свойств тканей роговицы реципиента;
7. интерламеллярной (межслойной пересадкой роговой оболочки), используемой с рефракционной, оптической, лечебной, косметическими целями и заключающейся в пересадке специально подготовленной роговицы донора между слоями роговицы реципиента;
8. тотальной сквозной пересадкой роговицы с широкой каймой склеры или пересадкой переднего отрезка глаза, проводящейся при растянутых эктазированных бельмах.

Для кератопластики в основном используется неконсервированная или консервированная во "влажной камере" по методу Филатова трупная роговица. Глазное яблоко, применяющееся для сквозной кератопластики, можно хранить во влажной камере до 2 суток, используемое для послойной пересадки роговицы - до 5-7 суток. Неконсервированная роговица может быть использована для кератопластики не позднее исхода 1-х суток после смерти донора.

Существуют и другие методы, увеличивающие сроки консервации роговицы: метод консервации роговицы в иммуноглобулине по Брошевскому; консервация глазного яблока методом Филатова с замещением влаги передней камеры глаза инертными веществами (а-токоферол, гидрокортизон, 3-10% хондроигпинсулъфат и др.), что позволяет увеличить сроки хранения донорских глаз, пригодных для сквозной кератопластики, до 7 суток; метод обезвоживания роговицы силикогелем для послойной кератопластики и метод криоконсервации (глубокое замораживание целого глазного яблока в жидком азоте при температуре -190 °С), позволяющие длительно хранить роговую оболочку от 2 недель до нескольких месяцев. В настоящее время во всем мире для создания банка роговиц наиболее широко применяются кратковременные методы консервации роговиц донора (до 5-7 суток) в средах М-К, MEM, K-Sol, содержащих среду Т-199, хондроитинсульфат, HEPES-буфер, гентамицин, гиалуроновую кислоту, среду Игла и ряд других смесей.

Для кератопластики применяют также роговицу плодов и умерших новорожденных.

Пересадка роговицы плодов получила название брефопластика (от слова brefos - плод). Рекомендуют выполнять блефаропластику при лечебно-пластических операциях, в то время как для кератопластики с оптической целью роговица плодов малопригодна в силу своих анатомо-морфологических особенностей и высокой гидрофильности.

При отборе донорского материала проводится биомикроскопия роговицы с помощью щелевой лампы и исключается материал с наличием эпителиально-стромальных дефектов, инородных тел, стромальных инфильтратов, роговичных преципитатов, кератоконуса, микро- и мегалокорнеа, центральных помутнений роговицы, признаками перенесенных операций на роговице и т.д. Особое внимание следует уделять состоянию эндотелия роговицы. Контроль за ним осуществляют с помощью зеркального микроскопа только при условии прозрачности роговицы.

Для сквозной кератопластики необходима прозрачная, сохранная донорская роговица, обладающая функциональным резервом, т. е. содержащая не менее 2000 клеток/мм2.

Практически важным является вопрос о максимальной остроте зрения, при которой следует проводить операцию. Считают, что кератопластика показана при остроте зрения 0,08 и ниже, и то при условии, что второй глаз больного нормален. Особенно осторожно следует подходить к назначению кератопластики больным с одним глазом.

Серьезной помехой для операции является вторичная глаукома, нередко сопровождающая тяжелые бельма. Пересаженная в таких случаях роговица рано или поздно мутнеет. Поэтому перед кератопластикой или одновременно с ней необходимо сделать антиглаукоматозную операцию. Большое значение имеет возраст оперируемого. По мнению большинства офтальмохирургов пересадку роговицы следует производить детям как можно раньше, чтобы избежать у них развития (при длительном существовании бельма и бездействии глаза) неустранимой амблиопии. В то же время, если возможно, с операцией не следует торопиться, поскольку ведение послеоперационного периода у маленьких, особенно малодисциплинированных, неуравновешенных или умственно отсталых детей, несравненно тяжелее, нежели у детей более старшего возраста. Серьезным препятствием для кератопластики является обильная васкуляризация бельма.

Выбор метода кератопластики во многом зависит от категории бельма. Одной из наиболее общепринятых является классификация Филатова - Бушмича. Согласно ее все лейкомы делят на пять категорий.

Первая категория - бессосудистые неинтенсивные, центрально расположенные бельма диаметром от 4 до 6 мм; синехии отсутствующей, имеются передняя камерой и хрусталик, внутриглазное давление и кривизна роговицы нормальные.

Вторая категория - бессосудистые бельма различной интенсивности, больше 6 мм в диаметре; имеются передняя камера и хрусталик, синехии отсутствуют или единичные, внутриглазное давление и сферичность роговицы нормальные.

Третья категория - сосудистые бельма различной интенсивности и степени васкуляризации с неодинаковой протяженностью; имеются передняя камера (равномерная или неравномерная) и хрусталик, синехии отсутствуют или единичные, внутриглазное давление и кривизна роговицы нормальные.

Четвертая категория - бельма различной интенсивности, сосудистые и бессосудистые, с уплощением или эктазией роговицы, с наличием передних синехий и хрусталика, неравномерной или отсутствующей передней камерой, при наличии нормального внутриглазного давления, а также все бельма при наличии афакии. Сюда же относятся случаи с частичным наращением на роговицу (не более чем на половину поверхности) конъюнктивы глазного яблока.

Пятая категория - бельма, не показанные к пересадке роговицы. Сюда относятся лейкомы, осложненные глаукомой, с наращением на роговицу конъюнктивы глазного яблока (больше, чем на половину поверхности роговицы), с наличием буфтальма, стафиломы, фистулы.

Наилучший оптический эффект операции кератопластики достигается при бессосудистых сферичных несквозных бельмах и кератоконусе. Наихудшие результаты получают при сосудистых, сращенных и эктазированных бельмах, особенно после химических ожогов. В этом случае рекомендуется пересадка искусственной роговицы (кератопротезирование, или эксплантация роговицы). При тяжелых бельмах, когда восстановить прозрачность роговицы с помощью кератопластики невозможно, применяют кератопротезы, выполняющие роль прозрачного "окна" в рубцовой ткани. Основой кератопротеза этого типа является тонкий диск (опорная, гаптическая часть), располагающийся интерламеллярно. В его центре помещается оптическая часть в виде цилиндра из метилметакрилата, несколько выступающего в переднюю камеру и слегка наружу. Образующийся "уступ" затрудняет разрастание соединительной ткани по задней и передней поверхности имплантата.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Кератопластика, операция пересадки роговицы» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

• Что такое кератоглобус
• История развития кератопластики, операции по пересадке роговой оболочки