Препараты для лечения глаукомы

На современном этапе в медикаментозном лечении глаукомы можно выделить три основных направления:

1. гипотензивную терапию, направленную на нормализацию внутриглазного давления;
2. терапию, способствующую улучшению кровоснабжения зрительного нерва и внутренних оболочек глазного яблока, направленную на стабилизацию зрительных функций;
3. терапию, направленную на нормализацию метаболических процессов в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.

Существует также мнение, что терапевтическая стратегия лечения глаукомы может быть построена с учетом воздействия на:

1. повышение внутриглазного давления;
2. снижение перфузии и вагоспазм;
3. обеспечение нейропротекции.

Важно рассмотреть принципы подхода к лечению с учетом факторов риска прогрессирования болезни. В патогенезе глаукомы важнейшими в прогрессировании заболевания являются два фактора риска:

1. повышенное ВГД;
2. сосудистый фактор, приводящий к снижению перфузии тканей глаза.

Производным ишемического повреждения ткани является выброс нейротропных токсических веществ типа глютамата. Необходимость проведения нейропротекции или предотвращения деструктивных изменений в нейронах существовала всегда, хотя возможности для этого весьма ограничены.

Для гипотензивной терапии применяют миотики, которые делят на холиномиметические и антихолинэстеразные средства. Первые действуют подобно ацетилхолину, вторые - блокируют холинэстеразу - фермент, расщепляющий ацетилхолин. Основной механизм действия миотиков на внутриглазное давление заключается в их деблокирующем действии на угол передней камеры глаза и венозный синус.

Миотики приводят к сужению зрачка, радужная оболочка оттягивается от угла передней камеры и способствует его открытию. Этот механизм имеет особенно важное значение при закрытоугольной глаукоме. При открытоугольной глаукоме миотики открывают венозный синус и трабекулярные щели, повышая тонус цилиарной мышцы.

Из холиномиметиков самым распространенным является пилокарпина гидрохлорид (1-4% растворы), карбахолин (0,5-1%) и ацеклидин (2-5% растворы). Недостаток холиномиметиков - кратковременность их гипотензивного действия (4-6 ч).

Пилокарпина гидрохлорид остается одним из основных гипотензивных средств, применяемых при глаукоме, причем преимущество отдается препаратам пролонгированного действия. Гипотензивное действие значительно удлиняется при использовании пленок-полимеров, импрегнированных пилокарпином.

Из средств антихолинэстеразного действия наиболее известны следующие препараты: фосфакол (0,2% раствор), армии (0,01% раствор). Они обладают более продолжительным миотическим действием (более суток).

Использование сильных миотиков антихолинэстеразного действия сильно ограничено вследствие выраженных побочных влияний и в первую очередь их катарактогенного действия.

В следующую группу препаратов для снижения ВГД объединены разные лекарственные средства.

Из симпатикотропных (адренергических) препаратов для лечения глаукомы используют адреналин и фетанол. Адреналин возбуждает как альфа-, так и бета-адренорецепторы. Механизм его действия направлен на улучшение оттока жидкости из глаза и уменьшение скорости образования водянистой влаги. Используются слабые растворы адреналина (0,1%), но они малоэффективны. Более высокий эффект дают концентрированные растворы (0,5-2%). Адреналин потенцирует и удлиняет действие пилокарпина.

Реже в клинике используют 3% раствор фетанола. Более широкое распространение получил клофелин, который инсталлируют в глаз в виде 0,125% или 0,25% и 0,5% растворов. В основном этот препарат уменьшает секрецию внутриглазной жидкости.

Хорошим гипотензивным действием обладают бета-адреноблокаторы. Эти препараты снижают внутриглазное давление, подавляя продукцию водянистой влаги. Особенно эффективен из этой группы тимолол, который инстиллируют в глаз в виде 0,25% или 0,5% растворов 1-2 раза в день. Тимолол хорошо переносится больными, не влияет на ширину зрачка и аккомодацию. Гипотензивный эффект указанного препарата усиливается при его комбинированном применении вместе с миотиками и адреналином.

В нашей практике хорошо зарекомендовал себя альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол, выпускаемый ПО "Белмедпрепараты". Действие его после однократной инсталляции сохраняется 8-12 ч. Проксодолол рекомендуется применять для лечения открытоугольной и смешанной глаукомы 2-3 раза в день по 1-2 капли.

Используется для лечения глаукомы также бета-1-адреноблокатор бетаксолол {бетоптик). Это препарат пролонгированного действия. Безопасность, эффективность и положительное влияние на сохранение зрительных функций позволяют считать бетаксолол препаратом первого выбора для лечения всех форм глаукомы. Обычный рекомендуемый режим - 2 раза в день по 1-2 капли. Побочные действия минимальны и встречаются крайне редко.

При глаукоме также широко используются препараты, значительно угнетающие продукцию водянистой влаги. Например, для быстрого купирования острого приступа глаукомы используются ингибиторы карбоангидразы.

Ингибиторы карбоангидразы влияют в основном на уменьшение секреции водянистой влаги (в среднем на 50%). Наибольшее распространение получил ацетазоламид под названием диакарб. Эффективная его дозировка - 0,25 г 2-4 раза в день. Самым частым побочным действием при применении диакарба являются парестезии в конечностях, реже - потеря аппетита, тошнота, слабость и уретральные колики. В таких случаях необходима отмена препарата.

К средствам осмотического действия следует отнести мочевину, ман-нитол, аскорбат натрия и глицерол. Их гипотензивное действие довольно продолжительное. Препараты этой группы используют для купирования острого приступа глаукомы и при подготовке к антиглаукоматоз-ным операциям.

Наиболее распространенным гипотензивным средством осмотического действия является глицерол (глицерин, триоксипропан). Препарат дают внутрь в 50%растворе в дозе 1-1,5 г (или 2-3 мл раствора) на 1 кг массы тела. Для улучшения вкуса к раствору добавляют фруктовый сок.

При лечении острого или подострого приступа глаукомы больному сразу же назначают 1-2% раствор пилокарпина. В течение первого часа инстилляции выполняют каждые 15 мин, затем каждые полчаса (3-4 раза) и каждый час (2-3 раза). Затем инстилляции уменьшают до 6 раз в сутки. Вместо пилокарпина можно закапывать карбахолин. Одновременно с миотиками больному назначают 0,5%раствор тимолола и диакарб (0,5 г, затем по 0,25 г 4 раза в день), глицерин (1-2 раза в день), горячие ножные ванны. На висок ставят пиявки для снятия болей.

Если острый приступ глаукомы не удается купировать в течение суток, больному должна быть предложена антиглаукоматозная операция.

Некоторые авторы придерживаются точки зрения, что срок наблюдения и лекарственного лечения острого приступа не должен превышать 12 ч, после чего больной должен быть прооперирован. Больные, которым оказание неотложной помощи по поводу острого приступа глаукомы было произведено на дому или в поликлинике, должны срочно направляться в офтальмологический стационар для хирургического лечения. Следует также отметить, что оперативное лечение показано практически во всех случаях открытоугольной глаукомы при повышенном ВГД.

В последнее время к медикаментозному арсеналу средств, используемых для лечения глаукомы, подключены простагландины.

Латанопроап (ксалатан), траватан - представители этой подгруппы. Они понижают ВГД не за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости, а путем повышения увеосклерального оттока. При длительном лечении (1 раз в день по 1-2 капли) траватан и латанопрост хорошо выравнивает суточную кривую колебания ВГД. Он хорошо комбинируется со всеми известными противоглаукоматозными препаратами.

В практике лечения глаукомных больных стали шире использоваться комбинированные препараты.

Так, например, используются фотил и фотил форте - это комбинация тимолола малеата и пилокарпина. Режим применения фотила форте - 2 раза в день по 1-2 капли. Фотил можно назначать при всех видах первичной глаукомы и при вторичной глаукоме.

Дорзоламида гидрохлорид (трусопт) - новый ингибитор карбоангидразы местного действия, применяемый в виде глазных капель. Максимальный гипотензивный эффект препарата отмечен через 2 ч после инстилляции. Этот препарат можно комбинировать практически со всеми антиглаукоматозными препаратами, потенцируя их гипотензивный эффект.

Для глаукомы типичны дистрофические изменения в различных тканях глаза, особенно в диске зрительного нерва. Развитие этих изменений можно задержать с помощью сосудорасширяющих медикаментов, ангиопротекторов и средств, улучшающих обменные процессы в глазу.

В связи с дефицитом кровоснабжения глаза при глаукоме в терапии больных определенное место занимают сосудорасширяющие препараты (никотиновая кислота, никоверин, нигексин, но-шпа) и препараты, улучшающие агрегационные свойства крови (пентоксифиллин, трентал). Это способствует улучшению кровоснабжения глаза и оказывает благоприятное действие на состояние полей зрения.

Сосудорасширяющие препараты назначают преимущественно больным открытоугольной глаукомой при компенсации и устойчивой субкомпенсации ВГД. При этом обязателен контроль за артериальным давлением.

Средства, используемые для нормализации метаболических процессов в тканях глаза, включают в себя витамины группы В (B1, В6, В12, В15), а также аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилазу. Нами была доказана эффективность использования антиоксидантов - альфа-токоферола (витамин Е) и др.

Больному глаукомой не противопоказана умственная и умеренная физическая работа. Полезны ежедневные прогулки. Противопоказана работа с длительным наклоном головы, тугие воротники, пояса. Должно быть исключено курение и прием спиртных напитков, так как алкоголь и никотин усиливают дистрофические процессы в зрительном нерве. Больным с закрытоугольной глаукомой не следует посещать кино, а телевизионную программу можно смотреть только при хорошем освещении в комнате. Питание для больных глаукомой рекомендуется преимущественно молочно-растительное, следует ограничить употребление воды.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Препараты для лечения глаукомы» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

• Виды вторичной глаукомы, причины повышения внутриглазного давления
• Методы хирургического лечения глаукомы, показания к операции