Обследование при проникающем ранении глаза и инородном теле

Если имеется проникающее ранение роговицы и передних отделов склеры, то в рану может выйти внутриглазное содержимое, при этом видна протяженность ранения глаза.

Такое повреждение зачастую, но не всегда, сопровождается выраженной гипотонией. При диагностике необходимо учитывать возможность возникновения оккультного (скрытого) ранения, особенно при наличии обширного геморрагического хемоза конъюнктивы. Такие разрывы часто происходят в местах прикрепления внеглазных прямых мышц и могут распространяться к заднему полюсу глаза без явного выпадения внутриглазной ткани. На скрытое ранение указывает низкое ВГД, однако оно может быть нормальным или даже повышенным. Видна кровь в передней камере или она отсутствует, возможно изменение формы зрачка.

Выявляют ранение или дислокацию хрусталика, а также наличие его помутнения - катаракты. Определяют также признаки инфицирования глаза. При различной степени видимости глазного дна могут быть диагностированы отслойка сетчатки, ее разрывы, хориоидальное кровоизлияние или инородное тело в глазу.

Обследование проводится с большой осторожностью, без механического давления на глаз, чтобы не вызвать вытекания внутриглазного содержимого через проникающее отверстие. Проникающие ранения нередко вызваны попаданием в глаз инородного тела. Наличие внутриглазных инородных тел может быть не выявлено при осмотре. Только в 10-15% случаев инородные тела удается диагностировать клиническими методами, так как внедрение осколка часто сопровождается помутнением оптических сред (гемофтальмом, гифемой, катарактой и др.). В ряде случаев (в 15-17% глаз) пациенты узнают о внедрившемся в глаз инородном теле при случайном исследовании или после возникновения хронического заболевания, явившегося следствием наличия в глазу осколка (металлоза), при этом выявляется катаракта, упорные иридоциклиты и др.

При всех прободных ранениях глазного яблока есть вероятность, что инородное тело проникло в глаз или орбиту. Поэтому вне зависимости от анамнеза травмы, рассказанного больным, проводят рентгенологическое исследование или КТ-сканирование, которые дополняют тщательный осмотр глазного яблока для установления наличия инородного тела в глазу. Чаще всего в глаз попадают магнитные и амагнитные металлические осколки.

Специфичность рентгенологического исследования при проникающих ранениях глаз состоит в необходимости обнаружения и локализации мелких осколков в органе, имеющем средние размеры около 24 мм. В литературе по данной проблеме описано более 70 методов, вариантов рентгенологической диагностики внутриглазных инородных тел. Рентгеноконтрастные инородные тела обычно хорошо видны на стандартных рентгенограммах орбит. Глазное яблоко на них не визуализируется. Поэтому, чтобы иметь ориентиры на снимках, предлагались различные методы его контрастирования.

Если при внедрении в глаз инородного тела не происходит значительное его повреждение и не образуются зияющие раны, то для локализации внутриглазного инородного тела применяют рентгенологический метод Комберга - Балтина. В 1927 г. В.Д. Комберг для индикации лимба предложил стеклянную склеральную контактную линзу, снабженную 4 контрастными свинцовыми метками. В 1938 г. М.М. Балтии модифицировал линзу Комберга, выполнив ее из алюминия с открытой передней (роговичной) частью и впрессованными в отверстия, расположенные в 0,5 мм от края 4 свинцовыми метками, находящимися на равном расстоянии друг от друга. В настоящее время используют протез-индикатор, который представляет собой алюминиевое кольцо, в центре которого имеется отверстие для роговицы диаметром 11 мм. Для индивидуального подбора выпускают набор протезов Комберга - Балтина. Они состоят из трех протезов различных радиусов кривизны (12, 13 и 15 мм). После местного обезболивания на глаз накладывают протез-индикатор, чтобы рентгеноконтрастные метки располагались на лимбе соответственно меридианам 3, 6, 9 и 12 ч.

Делают два рентгеновских снимка в прямой и боковой проекциях. М.М. Балтии предложил схему-измеритель на прозрачной пленке с учтенным в ней проекционным увеличением, усовершенствовав при этом схему Комберга. При ее совмещении с рентгенологическими снимками определяют, в каком меридиане находится инородное тело, на каком расстоянии от сагиттальной оси, плоскости лимба оно располагается и как глубокое оно залегает. Это наиболее распространенный метод обнаружения и локализации внутриглазного инородного тела, но он не всегда помогает установить его наличие или уверенно определить место расположения.

При рентгенографии черепа пользуются принятыми в анатомии плоскостями и линиями, получаемыми при их пересечении (осями). Сагиттальная плоскость условно проходит через стреловидный шов вертикально. Горизонтальная плоскость - перпендикулярно сагиттальной через нижние края орбит. Фронтальная - перпендикулярно первым двум кпереди от наружных слуховых проходов.

Для локализации места нахождения инородных тел в переднем отделе глазного яблока используют метод бесскелетной рентгенографии по Фогту. Этот метод применяют не ранее чем через 7 дней после ранения.

Кроме перечисленных основных методов разработаны и применяются в клинической практике другие способы рентгенлокализации инородных тел. В сложных для диагностики случаях помогает компьютерное томографическое исследование.

Информацию о локализации осколка и взаиморасположении его с оболочками глаза получают и с помощью ультразвукового метода диагностики при применении В-сканирования. Данное исследование дает полезную информацию о состоянии внутриглазных структур. Ультразвук может локализовать внутриглазное инородное тело, он имеет некоторые преимущества перед другими методами исследования в определении наличия неметаллических инородных тел; В-сканирование точно определяет хориоидальное и субретинальное кровоизлияния, разрыв склеры в заднем полюсе, отслойку сетчатки.

Размеры внедренных инородных тел варьируют. Наиболее мелкое, которое способно проникнуть через наружную оболочку глаза, - 0,25 мм х 1 мм х 1 мм, а наибольшее - 3 мм х 3 мм х 3 мм, весом 500 мг. Любое более крупное инородное тело, чем это, обычно разрушает глазное яблоко. Крупные осколки (более 5 мм) при попадании в глаз, как правило, наносят столь обширные разрушения, что становится сомнительной не только функциональная способность органа зрения, но и возможность его сохранения. Однако большая часть попадающих в глаз осколков - это небольшие, размерами около 1-2 мм и даже менее 1 мм, инородные тела. Они опасны не столько производимыми ими повреждениями, сколько последующими ранними или поздними осложнениями (инфекция, металлоз и др.).

Иногда возможна прямая визуализация инородного тела при обследовании с помощью щелевой лампы или при офтальмоскопии. Однако, кровоизлияния или помутнение хрусталика могут скрывать его, оставляя рентгенологическое, КТ-исследование и УЗИ единственными альтернативами для локализации инородного тела.

Инородные внутриглазные тела задерживаются в структурах глаза с различной частотой. В передней камере -15%, в хрусталике - 8%, в заднем сегменте - 70% и в орбите (при двойной перфорации) - 7%. Они могут отрикошетить от сетчатки один или два раза, пока потеряют кинетическую энергию, приводя к разрывам сетчатки и последующей фиброваскулярной пролиферации в стекловидном теле. Сокращение этих участков ткани приводит к тракционной отслойке сетчатой оболочки.

Реакция глаза на инородное тело варьирует в зависимости от его химического состава, стерильности и локализации. Они могут быть разделены на два типа по тому действию, которое они оказывают на глазные ткани.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Обследование при проникающем ранении глаза и инородном теле» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

• Виды проникающих ранении глаза, признаки
• Попадание в глаз стекла, песка, ресниц