Осмотр слизистой век при диагностике заболеваний

После осмотра слезных органов осматривают слизистую (конъюнктиву) век, переходных складок и глазного яблока. В раскрытой глазной щели виден только небольшой участок нежной просвечивающей конъюнктивы. Это слизистая, покрывающая склеру. Чтобы осмотреть остальные ее отделы, следует вывернуть веки.

Выворот век осуществляется следующим обазом. Для обследования конъюнктивы нижнего века больной должен смотреть вверх. Большим пальцем, расположенным в середине нижнего века на 1 см ниже ресничного края, слегка оттягивают нижнее веко книзу и несколько от глаза. Ошибочно прикладывать палец слишком далеко на кожу века, тогда осмотр конъюнктивы затрудняется. Если выворот нижнего века производится правильно, то обнажается сначала нижняя часть конъюнктивы глазного яблока, затем конъюнктива переходной складки и конъюнктива века.

Выворот верхнего века требует определенного навыка. Для исключения действия мышцы, поднимающей верхнее веко, и смещения чувствительной роговицы, больного просят смотреть вниз. Указательным и большим пальцем одной руки берут ресничный край века и слегка оттягивают его вперед и книзу. Затем помещают указательный палец другой руки на середину оттянутого вниз века, а именно на верхний край хряща, надавливая в этом месте на ткани, а затем быстро поднимают ресничный край века вверх, указательный палец при этом служит точкой опоры. Вывернуть верхнее веко можно, используя вместо указательного пальца стеклянную палочку или векоподъемник. На верхнем веке располагается sulcus subtarsalis - тонкая бороздка, параллельная краю века, проходящая в 3 мм от его края. В ней особенно легко застревают инородные тела. При болевых ощущениях местные анестетики могут частично помочь в выполнении исследования. Для восстановления положения вывернутого века врач просит больного смотреть вверх и одновременно мягко натягивает ресницы вниз.

В норме конъюнктива век бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная, влажная. Хорошо виден рисунок сосудистой сети, просвечивают мейбомиевые железы, лежащие в толще хряща. Они имеют вид желтовато-серых полосок, расположенных вертикально в тарзальной пластинке перпендикулярно краю века. Выше и ниже тарзальной пластинки имеется много узких складок, встречаются мелкие фолликулы или видна лимфоидная ткань. Внешний вид пальпебральной конъюнктивы варьирует с возрастом.

Фолликулы в норме отсутствуют у подростков, выражены у детей и менее заметны у взрослых. Конъюнктива над хрящевыми пластинками плотно с ними сращена и в норме не имеет фолликул.

Бульварная конъюнктива, или конъюнктива глазного яблока, исследуется при легком разведении век. Больного просят смотреть во всех направлениях взора - вверх, вниз, вправо и влево. Здоровая бульбарная конъюнктива - это тонкая мембрана, почти полностью прозрачная и выглядящая как бело-розовая ткань, хотя у некоторых больных может быть в норме гиперемированный ("красный") глаз из-за расширения многих тонких конъюнктивальных сосудов, проходящих через слизистую. Офтальмолог должен иметь возможность наблюдать белую склеру через прозрачную бульбарную конъюнктиву. Глубже конъюнктивы расположены эписклеральные сосуды, которые проходят в радиальном направлении от роговицы. Воспаление в этих сосудах указывает на заболевание глазного яблока.

Нормальная поверхность конъюнктивы настолько гладкая, что возникают аналогии с выпуклой рефлектирующей поверхностью. Любое минимальное нарушение поверхности будет явным, особенно при осмотре под увеличением, по изменению отражения светового рефлекса. Изъязвление или эрозии конъюнктивы легко определяются при закапывании флюоресцеина или при аппликации бумажной полоски с флюоресцеином в конъюнктивальную полость. При освещении белым светом пораженная область выглядит как желто-зеленая, кобальтовым голубым светом - как ярко-зеленая.

С каждой стороны лимба по горизонтали может быть виден слегка приподнятый желтоватый участок слизистой (пингвекула), с возрастом желтизна его обычно увеличивается из-за доброкачественной дегенерации эластической ткани. Могут встречаться доброкачественные плоские пигментные невусы.

По показаниям определяют флору конъюнктивальной полости и ее чувствительность к антибиотикам. Мазок берется с конъюнктивы перед инсталляциями антибактериальных препаратов. Для этой цели используется специальная петля из тонкой проволоки. Петлю предварительно прокаливают на спиртовой горелке, а затем охлаждают и после этого проводят ею по конъюнктиве в области нижнего свода, стараясь захватить кусочек отделяемого. Мазок наносят тонким слоем на стерильное предметное стекло и подсушивают. Взятое содержимое конъюнктивальной полости помещают в пробирку с питательной средой - производят посев. Мазок и посев отправляют в лабораторию на исследование. В сопроводительной записке указывают дату взятия анализа, фамилию больного, какой глаз исследовался и предполагаемый диагноз. При выраженном отеке век, а также у маленьких детей осмотреть конъюнктиву можно только с помощью векоподьемника. Мать или медицинская сестра усаживают ребенка к себе на колени спиной к врачу, а затем укладывают его на колени врача, который сидит напротив. При необходимости он может придерживать голову ребенка коленями. Мать держит локтями колени ребенка, а руками - его руки. Таким образом обе руки у врача свободны и он может проводить любые манипуляции. Перед обследованием проводят обезболивание глаза 0,5% раствором дикаина. Векоподьемник берут в правую руку, пальцами левой руки оттягивают вниз и вперед верхнее веко, под него подводят векоподьемник и с его помощью веко поднимают вверх. Затем второй векоподъемник заводят за нижнее веко и отводят его книзу.

При заболеваниях конъюнктивы и глазного яблока возникает гиперемия (покраснение) глаза различной интенсивности и локализации: поверхностная (конъюнктивальная) и глубокая (цилиарная, перикорнеальная) инъекции. Необходимо научиться различать их, так как поверхностная инъекция - это признак воспаления конъюнктивы, а глубокая - симптом серьезной патологии в роговице, радужке или цилиарном теле. Признаки конъюнктивальной инъекции следующие: конъюнктива имеет ярко-красный цвет, интенсивность гиперемии наибольшая в области переходных складок, она уменьшается по мере приближения к роговице. Хорошо видны отдельные переполненные кровью сосуды, расположенные в конъюнктиве. Они смещаются вместе со слизистой, если, дотрагиваясь до края века пальцем, слегка передвигать конъюнктиву. И, наконец, инсталляции в конъюнктивальный мешок капель, содержащих адреналин, приводят к выраженному кратковременному уменьшению поверхностной гиперемии.

При перикорнеальной инъекции расширяются передние цилиарные сосуды и их эписклеральные ветви, которые образуют вокруг роговицы краевую петлистую сеть сосудов. Признаки цилиарной инъекции следующие: она имеет вид фиолетово-розового венчика вокруг роговицы. По направлению к сводам инъекция убывает. Отдельные сосуды в ней не видны, так как скрыты эписклеральной тканью. При смещении конъюнктивы инъецированный участок не сдвигается. Инсталляции адреналина не вызывают уменьшения цилиарной гиперемии.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Осмотр слизистой век при диагностике заболеваний» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

• Исследования при заболеваниях слезных органов, диагностика
• Осмотр глазного яблока при диагностике заболеваний