Исследования при заболеваниях слезных органов, диагностика

К слезным органам относятся: слезная железа, дополнительные слезные железы Краузе и Вольфринга, слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок, слезно-носовой канал. Основная слезная железа расположена в верхневисочном квадранте орбиты. Пальпебральную часть слезной железы осматривают, подняв верхнее веко кверху и кнаружи и предложив больному смотреть книзу и кнутри на кончик своего носа. Она выглядит как дольчатая структура розоватого цвета. Такой осмотр помогает установить ее увеличение или опущение. Данная железа, а также дополнительные слезные железы конъюнктивы выделяют слезу, которая стекает в нижненосовую область конъюнктивального свода, где она проходит через слезные канальцы в слезный мешок. Отсюда слезная жидкость попадает в слезно-носовой канал, который открывается под нижней носовой раковиной. Слеза затем стекает кзади в носоглотку, что дает больному почувствовать вкус медикаментов, закапанных в конъюнктивальную полость.

Из слезной жидкости, жирового секрета мейбомиевых желез и слизи, которую продуцируют бокаловидные клетки конъюнктивы, формируется трехслойная слезная пленка, покрывающая роговицу и слизистую оболочку глаза. Первый слой состоит из муцина, второй - из слезы, третий, самый поверхностный, - из липидов. Толщина слезной пленки одинакова в ее верхних и нижних отделах, т.е. в ней отсутствует гравитационный ток жидкости. Исследуют адекватность формирования слезной пленки. Для этого определяют: количество и качество слезы, стабильность слезной пленки.

Секрецию разделяют на базальную и рефлекторную. Базальная секреция поддерживается дополнительными конъюнктивальными слезными железами Краузе и Вольфринга. Рефлекторная - является продуктом основной слезной железы. Средний объем базальной слезы равняется 5-9 микролитрам с уровнем тока 0,5-2,2 микролитров/мин. В отличие от рефлекторного слезотечения этот параметр не зависит от возраста. Базальный объем или уровень тока в норме не уменьшается у пожилых людей.

Большинство клинических осложнений объема слезы, однако, является результатом гипосекреции. Эпителий, роговица и конъюнктива исключительно чувствительны к уменьшению объема слезной жидкости, особенно в области открытой межпальпебральной щели. Быстро появляется чувство сухости глаза, наступает дегенерация и гибель эпителиальных клеток, что может привести к тяжелым случаям кератинизации роговицы и конъюнктивы.

Измерение общей (рефлекторной и базальной) секреции слезы проводят с помощью пробы Ширмера № 1. Для минимизации рефлекторного слезотечения нельзя манипулировать с глазами перед началом исследования. Противопоказания к ее выполнению отсутствуют. Тест проводится с помощью фильтровальной бумаги Ватмана № 41 шириной 5 мм и длиной 35 мм, известной как полоски Ширмера. Больного усаживают в плохо освещенной комнате. Полоску Ширмера сгибают, отступив от края 5 мм, и согнутый край мягко помещают на конъюнктиву нижнего века в ее латеральной трети. Больной держит глаза открытыми и смотрит вверх. Допускается моргание. Через 5 мин полоски извлекают и измеряют длину смачивания от согнутого края. Если полоска промокает полностью до окончания 5 мин, она может быть удалена преждевременно. У здорового человека за 5 мин смачивается от 15 до 30 мм бумаги. Если увлажняется меньшая длина полоски, то это говорит о снижении базальной секреции. При пробе Ширмера № 1 используется конъюнктивальная стимуляция, № 2 - назальная стимуляция, № 3 - ретинальная стимуляция.

Для определения базальной секреции пользуются тестом Jones. Предварительно проводят инстилляционную анестезию. Высушивают нижний конъюнктивальный свод. Полоска бумаги, помещенная в данный свод, должна за 5 мин промокнуть не менее чем на 5 мм.

Слезные секреторные тесты важны в оценке этиологии хронического слезотечения (эпифоры). Причины эпифоры могут быть разделены на частичную или полную обструкцию экскреторных путей, повышенную секрецию слезы и уменьшение базальной слезной секреции со вторичным рефлекторным слезотечением. Для оттока слезы необходимо насосное действие век и правильное анатомическое расположение слезных точек относительно глазного яблока. Любая патология век (энтропион, эктропион или окклюзия слезных точек) может быть связана с хроническим слезотечением.

До проведения тестов можно выяснить доступные анатомические причины хронического слезотечения в веках, что невозможно при поражении более глубоко расположенных слезного мешка и дренажного слезно-носового канала.

Верхнее и нижнее отверстия слезных точек, расположенные соответственно в 2-4 мм височнее медиальной спайки век, находятся в контакте со слезной пленкой, которую они дренируют, и касаются поверхности конъюнктивы в области слезного озера. Слезотечение может быть вызвано сужением слезной точки, ее заращением, выворотом, а также изменениями в слезных канальцах - воспалением слизистой оболочки, сужением или наличием спаек.

Затем для проверки проходимости слезных путей проводят канальцевую и носовую пробы. Для исследования состояния слезных канальцев в коньюнктивальный мешок закапывают 2 капли 3% раствора колларгола или 1-2% раствора флюоресцеина. Если через 2 мин красящее вещество оттекает из конъюнктивального мешка, пробу считают положительной (проходимость канальцев хорошая). Если краска остается в конъюнктивальном мешке дольше 2 мин, то канальцевая проба отрицательная.

Параллельно проводят и носовую пробу: после закапывания красящего вещества в нижний носовой ход под нижнюю носовую раковину на глубину до 4 см вводят влажный ватный тампон, лучше на стеклянной палочке или зонде, или больного просят высморкаться в марлевую салфетку. При окрашивании тампона или салфетки через 3-5 мин пробу считают положительной, слезно-носовой канал проходим. При положительной канальцевой и отрицательной носовой пробе нарушена проходимость слезно-носового канала.

При отрицательной носовой пробе проводят промывание слезоотводящих путей через нижнюю слезную точку, а при наличии препятствий в нижнем слезном канальце - через верхнюю. После трехкратных инсталляций в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора дикаина коническим зондом расширяют нижние слезные точку и каналец. Затем по ходу слезного канальца проводят круглую иглу, которая располагается на шприце, заполненном физиологическим раствором с добавлением раствора антибиотика. После прохождения иглы до слезного мешка надавливают на поршень шприца. Если проходимость слезно-носового канала хорошая, жидкость свободно вытекает из носа; при сужении канала жидкость появляется в виде капель; при отсутствии проходимости раствор истекает из верхней или нижней слезной точки.

Для определения проходимости слезоотводящих путей используют зондирование и рентгенологическое исследование с контрастом, предварительно введенным в слезный мешок.

Для диагностики патологии слезного мешка проводят его пальпацию. Мягко надавливая на кожу в области слезного мешка, над и вокруг медиальной связки век наблюдают за слезными точками под увеличением или без него. При обструкции медиальнее слезного мешка, т.е. в слезно-носовом канале, выявляют отхождение через слезные точки (тест регургитации) патологического содержимого канальцев и слезного мешка - мутной мукоидной слезной жидкости с гноем и слизью. Исследование свидетельствует о воспалении слезного мешка (хроническом дакриоцистите). При острой патологии слезного мешка (флегмоне) отмечаются отек, гиперемия кожи, может возникнуть фистула.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Исследования при заболеваниях слезных органов, диагностика» – статья из раздела Офтальмология

Дополнительная информация:

• Осмотр при заболеваниях век
• Осмотр слизистой век при диагностике заболеваний